Carência no plano de saúde: quanto tempo esperar e o que fazer se a operadora negar?

Resumo rápido sobre carência no plano de saúde

• O problema: você contrata o plano, precisa de atendimento nos primeiros meses e a operadora responde que a carência no plano de saúde ainda não terminou.
• A regra geral: carência é o tempo de espera antes de usar certos serviços. A lei limita a carência no plano de saúde a 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos.
• A solução prática: conferir o tipo do seu contrato, guardar a negativa por escrito, reclamar na operadora e na ANS e, se a saúde estiver em risco, pedir uma decisão urgente na Justiça.
• O papel do advogado: ler o contrato, dizer se a carência no plano de saúde cobrada é legal e pedir a liminar quando a espera ameaça o seu tratamento.

Uma história comum na porta do hospital

Marcos contratou um plano de saúde individual numa segunda-feira. Na sexta da mesma semana, a filha de oito anos começou a passar mal, com dor forte na barriga e febre alta. Ele correu para o pronto-socorro do hospital credenciado e ouviu da atendente: “O seu plano ainda está em carência, só atendemos como particular”.

Marcos ficou sem reação. Pagou a primeira mensalidade, tinha o cartão na mão e mesmo assim a porta parecia fechada. Essa cena se repete todos os dias, e a dúvida é sempre a mesma: a carência no plano de saúde pode mesmo impedir um atendimento de urgência?

A resposta curta é não, na grande maioria dos casos. Mas existe uma diferença grande entre o que a operadora pode exigir e o que ela costuma tentar exigir. Neste guia, você vai entender como funciona a carência no plano de saúde, quais são os prazos que a lei permite, em que situações ela não vale e o que fazer, passo a passo, quando alguém nega o seu atendimento.

O que é carência no plano de saúde e por que ela existe?

Carência é o período, contado a partir do início do contrato, em que você já paga a mensalidade, mas ainda não pode usar alguns serviços. Pense numa fila de espera combinada no contrato: terminado o prazo, o serviço passa a valer normalmente.

As operadoras defendem que a carência no plano de saúde existe para evitar um golpe contra o grupo. Sem ela, uma pessoa poderia contratar o plano só na véspera de uma cirurgia cara, usar o serviço e cancelar logo depois. Como o plano funciona dividindo custos entre todos os clientes, essa prática encareceria a mensalidade para os demais.

Na prática dos tribunais, o que costumamos ver é que a carência no plano de saúde em si é legal. O problema nasce quando a operadora usa a carência para negar o que a lei não deixa negar, ou quando cobra um prazo maior do que o permitido. É nesse ponto que o consumidor precisa conhecer os limites.

Quais são os prazos máximos de carência no plano de saúde?

A Lei 9.656/1998, que organiza os planos de saúde no Brasil, fixa tetos para a carência no plano de saúde. O contrato pode prever um prazo menor, nunca um maior. Os tetos são três.

Urgência e emergência: no máximo 24 horas

Emergência é a situação que traz risco imediato de morte ou de lesão irreparável, como um infarto ou uma hemorragia. Urgência é a situação que surge de um acidente pessoal ou de uma complicação durante a gravidez. A lei define esses conceitos para evitar que cada operadora crie a própria definição.

Em ambos os casos, a carência no plano de saúde não pode passar de 24 horas. Isso quer dizer que, depois de um dia da contratação, você já pode usar o pronto-socorro e a internação decorrente do atendimento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforçou esse limite na Súmula 597, que considera abusiva a cláusula que exige carência no plano de saúde maior que 24 horas para urgência e emergência.

Parto a termo: no máximo 300 dias

Parto a termo é aquele que acontece no tempo esperado da gestação. Para ele, a carência no plano de saúde pode chegar a 300 dias, o que dá cerca de dez meses. Por isso, quem pretende engravidar precisa se planejar com antecedência.

A ANS, que é a agência do governo que fiscaliza os planos de saúde, explica que partos prematuros e partos causados por complicações da gestação não entram nesse prazo de 300 dias. Quando a gestante passa mal e precisa de atendimento, o caso vira urgência, e a regra das 24 horas volta a valer.

Demais casos: no máximo 180 dias

Consultas, exames, cirurgias eletivas (aquelas marcadas com antecedência) e internações programadas entram nesse grupo. Aqui, a carência no plano de saúde pode chegar a 180 dias, ou seja, seis meses.

Muitos contratos fixam prazos diferentes para cada serviço. A carência no plano de saúde para uma consulta pode ser de 30 dias, um exame simples de 60 dias e uma internação de 180 dias. Só o contrato e o material de venda dizem qual é o seu caso, por isso guarde tudo o que a operadora ou o corretor entregou na contratação.

Como a carência no plano de saúde é contada na prática?

A contagem começa na data de início da vigência do contrato, que normalmente aparece na proposta e no cartão do plano. Se você assinou em 10 de março e o contrato prevê 180 dias para internação, a carência no plano de saúde termina por volta de 6 de setembro.

Alguns pontos costumam gerar confusão:

• A carência corre separadamente para cada tipo de serviço. Terminar a espera para consultas não significa que a espera para cirurgia terminou.
• Usar o plano durante a carência para urgência não prolonga nem reinicia o prazo.
• Pagar a mensalidade em dia não encurta a carência no plano de saúde, mas atrasar muito pode custar o plano.

Sobre o atraso, a lei permite que a operadora suspenda ou cancele o plano individual quando as mensalidades ficam sem pagamento por mais de 60 dias, seguidos ou não, dentro de um período de 12 meses, desde que ela avise o consumidor até o 50º dia de atraso. Um cancelamento nesse formato tem um efeito pesado: se você contratar outro plano depois, a carência no plano de saúde recomeça do zero, porque o contrato anterior acabou.

A operadora pode negar urgência e emergência durante a carência?

Não pode negar o atendimento, mas pode limitar a cobertura em situações específicas. Esse é um dos pontos mais mal explicados do assunto, então vale ir com calma.

Passadas as primeiras 24 horas do contrato, a carência no plano de saúde não vale para urgência e emergência. O que muda é o alcance do plano que você contratou. Se o seu plano cobre apenas consultas e exames (plano ambulatorial), a internação não faz parte da cobertura, mesmo em emergência. Já o plano hospitalar cobre a internação, e a operadora precisa pagar o atendimento de emergência que levar a ela.

Um erro muito comum que as operadoras cometem é tratar o atendimento de emergência como se fosse procedimento eletivo, só porque o paciente ainda está dentro do prazo da carência no plano de saúde. Se um médico declara que existe risco imediato à vida, o paciente tem direito ao atendimento. Se a operadora recusar, o hospital ou a clínica cobrará do paciente, e o prejuízo vira discussão judicial.

A jurisprudência do STJ, nesses casos, costuma reconhecer que a recusa de cobertura em situação de urgência vai além do simples descumprimento do contrato. Muitas decisões determinam, além do pagamento do tratamento, uma indenização por dano moral, justamente porque a pessoa estava em sofrimento e foi abandonada no momento em que mais precisava.

Em quais planos não pode haver carência no plano de saúde?

A resposta depende do tipo de contrato, e o tipo aparece no próprio cartão ou no contrato. Segundo a ANS, a regra é esta:

• Plano individual ou familiar: pode ter carência no plano de saúde normalmente, dentro dos tetos já citados.
• Plano coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários: não pode haver carência no plano de saúde para quem pedir a inclusão em até 30 dias da data em que o contrato foi assinado ou da data em que o vínculo com a empresa começou.
• Plano coletivo empresarial com até 29 beneficiários: pode haver carência.
• Plano coletivo por adesão (aquele contratado por sindicato, associação ou conselho): não pode haver carência no plano de saúde se o ingresso acontecer até 30 dias depois da assinatura do contrato ou na data de aniversário dele.

Isso significa que um funcionário que entra no plano da empresa dentro do prazo de 30 dias não deve cumprir carência no plano de saúde nos grandes planos coletivos. Quem perde esse prazo por distração costuma ser surpreendido seis meses depois, quando precisa de uma cirurgia.

Também existe a situação dos contratos antigos. Planos assinados antes de 2 de janeiro de 1999 seguem o que o próprio contrato diz, e não os tetos da lei, a menos que tenham sido adaptados. Se você tem um plano dessa época, o documento original vale mais do que qualquer regra geral.

Carência e doença preexistente são a mesma coisa?

Não. São regras diferentes, e confundir as duas é um dos erros mais frequentes. A carência no plano de saúde fala de tempo de espera para usar um serviço. A doença preexistente fala de uma condição que você já tinha antes de contratar e que a operadora quer limitar.

Quando você declara uma doença preexistente na contratação, a operadora pode aplicar a chamada cobertura parcial temporária, que dura até 24 meses. Durante esse período, ela pode recusar apenas internações em UTI, cirurgias e procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença. Consultas, exames simples e qualquer outro tratamento seguem liberados.

Passados os 24 meses, a lei proíbe a operadora de excluir a cobertura da doença. E cabe a ela provar que você sabia da doença antes de contratar. Sem essa prova, ela não pode suspender o seu atendimento nem alegar fraude. Se o seu caso envolve esse tipo de discussão, vale ler também o que explicamos sobre os tratamentos em nossa página de atuação em direito da saúde.

Dá para evitar uma nova carência no plano de saúde ao trocar de plano?

Dá, e muita gente não sabe. Esse direito se chama portabilidade de carências. Ele permite que você troque de plano ou de operadora levando consigo o tempo de carência no plano de saúde que já cumpriu, sem começar tudo de novo.

Pelas regras da ANS, a regra geral exige pelo menos 2 anos no plano de origem. Quem cumpriu cobertura parcial temporária por doença preexistente precisa ter 3 anos. Quem já fez uma portabilidade antes precisa de 1 ano, ou 2 anos se a troca anterior trouxe coberturas novas.

O plano de destino precisa estar na mesma faixa de preço do plano atual ou em uma faixa inferior, e você deve estar com as mensalidades em dia. A operadora nova só pode cobrar carência no plano de saúde para coberturas que o seu plano antigo não tinha, e mesmo assim respeitando os tetos de 180 dias, ou 300 dias no caso de parto.

Existem situações especiais em que a portabilidade não exige tempo mínimo, como o cancelamento do plano coletivo, a morte do titular ou o desligamento da empresa. Nesses casos, o pedido costuma ter um prazo de 60 dias, contado da data em que você ficou sabendo do cancelamento. Perder esse prazo é um dos motivos que mais fazem famílias voltarem à estaca zero.

O que fazer quando a operadora nega atendimento alegando carência?

A pressa atrapalha, mas a organização ajuda. Em vez de discutir no balcão, siga uma sequência simples:

1. Peça a negativa por escrito. A operadora tem o dever de informar o motivo da recusa em linguagem clara quando você pede.
2. Anote o número de protocolo de todas as ligações e guarde mensagens e e-mails.
3. Reúna o contrato, o cartão do plano, o último boleto pago e o relatório médico que explica a necessidade do atendimento.
4. Registre a reclamação na própria operadora e, em seguida, na ANS, que cobra uma resposta da empresa pelo mecanismo chamado de NIP (Notificação de Intermediação Preliminar).
5. Se o atendimento for urgente e a operadora continuar recusando, procure um advogado para pedir uma decisão rápida na Justiça.

Se você só tiver tempo de fazer uma coisa, escolha a primeira: a negativa escrita costuma ser a prova mais forte do caso. E se a recusa foi apenas verbal, escreva um relato com data, hora, nome do atendente e o que foi dito. Muita gente descobre depois que esse relato fez toda a diferença.

Na maior parte das vezes, a ANS não faz milagre em horas. Por isso, quando a situação é de saúde em risco, não espere o resultado da reclamação para buscar outra saída.

Quando vale pedir uma liminar por causa da carência no plano de saúde?

Liminar é uma decisão rápida do juiz, dada no começo do processo, para impedir um dano que não pode esperar. Num caso de carência no plano de saúde, ela serve para obrigar a operadora a autorizar o atendimento enquanto o processo continua.

Ela costuma ser a saída certa quando existem estes sinais:

• Um médico indicou a cirurgia, a internação ou o tratamento e escreveu que a demora traz risco.
• A operadora alegou carência para um caso de urgência ou emergência.
• A carência cobrada passa dos tetos da lei, por exemplo 12 meses para uma internação comum.
• O plano coletivo cobrou carência de quem entrou dentro dos 30 dias protegidos.

O pedido costuma vir acompanhado do relatório do médico, do contrato e da negativa. Quanto mais clara for a explicação do médico sobre o risco de esperar, maior a chance de o juiz agir rápido. Nenhum advogado pode garantir o resultado, porque cada juiz avalia o caso, mas a prática mostra que decisões desse tipo saem em poucas horas ou dias quando o risco está bem demonstrado.

Quais erros mais atrapalham quem enfrenta a carência no plano de saúde?

Alguns tropeços se repetem, e quase todos podem ser evitados com informação:

• Pagar o atendimento como particular e só depois reclamar. Dá para pedir o reembolso, mas é mais difícil, e o dinheiro sai do seu bolso na hora mais difícil.
• Assinar o contrato sem ler a tabela de carências. Ela costuma ficar nas últimas páginas e muda de uma operadora para outra.
• Omitir uma doença na declaração de saúde. A operadora pode alegar fraude e transformar um problema simples numa briga longa.
• Deixar passar o prazo de 30 dias no plano coletivo, perdendo o direito de entrar sem carência.
• Cancelar o plano antigo antes de a portabilidade ser aprovada e ficar sem cobertura.

Em qualquer um desses casos, a regra é a mesma: antes de tomar uma decisão que não tem volta, entenda o que o contrato diz sobre a carência no plano de saúde e procure orientação.

Quando vale conversar com um advogado sobre a carência no plano de saúde?

Vale procurar orientação quando a operadora nega um atendimento urgente, cobra prazo maior do que a lei permite, ignora a portabilidade que você pediu ou trata uma emergência como se fosse procedimento marcado. Nesses cenários, o tempo pesa a seu favor se você agir logo, e contra você se esperar.

Um advogado de direito da saúde lê o contrato, confere se a carência no plano de saúde cobrada é legal, organiza as provas e, quando a situação exige, pede a liminar. Também orienta sobre o reembolso do que você pagou do próprio bolso e sobre a indenização, quando há direito a ela. Você pode conhecer mais sobre o trabalho da advogada Thammille na página sobre e falar com o escritório pela página de contato. Se preferir tirar dúvidas gerais antes, a página de perguntas frequentes reúne respostas básicas.

Carência no plano de saúde: o que você leva desta leitura

A carência no plano de saúde é um direito da operadora, mas um direito com limite. A lei só permite 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos, e o contrato pode ser mais generoso, nunca mais duro. Quando a cobrança passa disso, a cláusula é abusiva e pode ser derrubada.

Também vale lembrar que nem toda espera é carência no plano de saúde. Existe a cobertura parcial temporária para doenças que você já tinha, que dura no máximo 24 meses e tem alcance menor. Existe a portabilidade, que evita uma nova espera ao trocar de plano. E existe a regra dos planos coletivos, que protege quem entra no prazo de 30 dias. Conhecer essas diferenças evita que você aceite um “não” que a lei não autoriza.

Agir sem orientação, por outro lado, traz riscos reais: pagar tratamento caro do próprio bolso, perder o prazo da portabilidade, assinar um documento sem entender ou aceitar uma negativa verbal que nunca ficou registrada. Guardar contrato, protocolos, relatórios médicos e a negativa escrita é a base de qualquer defesa.

Se você está passando por isso agora, respire e organize os papéis. Procure atendimento médico sem demora, registre a recusa e busque ajuda jurídica especializada para avaliar o seu caso com calma. Cada contrato tem detalhes próprios, e uma análise individual mostra o caminho mais seguro, sem promessas fáceis, mas com a clareza de quem conhece como o assunto funciona na prática. Para conhecer as áreas de atuação do escritório, veja a página de atuação em direito da saúde, e para entender melhor os prazos oficiais, consulte a página da ANS sobre carência.

Perguntas frequentes sobre carência no plano de saúde

Qual é o prazo máximo da carência no plano de saúde?

A lei limita a carência no plano de saúde a 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos. O contrato pode prever prazos menores.

O plano pode negar urgência durante a carência?

Depois das primeiras 24 horas do contrato, não. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que exige carência no plano de saúde maior que esse prazo para urgência e emergência. O que pode mudar é o alcance do plano: o ambulatorial não cobre internação.

A carência no plano de saúde vale para plano da empresa?

Depende. Em plano empresarial com 30 ou mais beneficiários, não há carência no plano de saúde para quem entra em até 30 dias do contrato ou do vínculo com a empresa. Em plano com até 29 beneficiários, pode haver carência.

Como saber quando acaba a minha carência no plano de saúde?

Olhe a tabela de carências do contrato e conte a partir da data de início de vigência. Se tiver dúvida, peça à operadora uma declaração por escrito com as datas de cada serviço.

É possível reduzir a carência no plano de saúde?

Sim, de duas formas: pela portabilidade, que leva o tempo já cumprido para o novo plano, e por promoções comerciais em que a própria operadora reduz ou isenta o prazo. Nesse segundo caso, peça a promessa por escrito.

Atraso na mensalidade zera a carência no plano de saúde?

Um atraso curto não zera. Se o plano é cancelado por mais de 60 dias de atraso, seguidos ou não em 12 meses, o contrato acaba, e um novo plano recomeça com carência.

Parto prematuro entra na carência no plano de saúde de 300 dias?

Não. Segundo a ANS, partos prematuros e os causados por complicações da gestação ficam fora do prazo de 300 dias e entram na regra de urgência e emergência.

O que fazer se a operadora nega por carência?

Peça a negativa por escrito, anote os protocolos, reclame na operadora e na ANS e, se houver risco, procure um advogado para pedir uma liminar. Guarde contrato, cartão e relatório médico.